Formularz zgłoszenia na turnus rehabilitacyjny dla dzieci z zaburzeniami rozwojowymi

* Pola wymagane oznaczono gwiazdką.

Zgodnie z art.13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz.UE.L 2016 Nr 119, str. 1 ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej RODO) Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna informuje, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna z siedzibą w Karpaczu ul. Myśliwska 13, 58-540 Karpacz.

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu skorzystania ze świadczeń medycznych. Informujemy, że pełna wersja Obowiązku informacyjnego dla pacjenta znajduje się pod adresem: http://www.cmkarpacz.pl/images/Dla_pacjenta/Obowi%C4%85zek_informacyjny_ADO_CMK.pdf

Prosimy o zapoznanie się z powyższą informacją.

Zapoznałam/em się:*

Dane osobowe

Imię i nazwisko:*
Data urodzenia:*
Wiek:*
Telefony komórkowe rodziców:*
E-mail:*

Rozpoznanie

Prosimy podać informacje dotyczące rozpoznanego schorzenia:

Historia leczenia

Prosimy podać informacje dotyczące historii leczenia:
Czy u dziecka występują inne choroby? Jeśli tak, prosimy podać jakie:
Jakimi metodami terapeutycznymi dziecko było leczone do tej pory?
Od kiedy dziecko jest objęte rehabilitacją?
Jak dziecko się porusza?
Jak dziecko jest karmione?
Czy dziecko posiada dietę?
Prosimy podać szczegóły diety
Czy dziecko miewa ataki padaczki?
Czy dziecko przyjmuje leki przeciwpadaczkowe?
Czy dziecko ma porażenie mózgowe?
Jaka jest sprawność intelektualna dziecka?
Czy dziecko było diagnozowane pod kątem zaburzeń SI?
Prosimy o informację na temat diagnozy
Czy dziecko brało już udział w podobnych turnusach rehabilitacyjnych – jeżeli tak, to w jakich?
Podałam/podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym.*
Nazwisko i imię osoby wypełniającej formularz:*
Proszę zaznaczyć kwadrat: