Formularz zgłoszenia FITS

* Pola wymagane oznaczono gwiazdką.

Zgodnie z art.13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz.UE.L 2016 Nr 119, str. 1 ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej RODO) Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna informuje, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna z siedzibą w Karpaczu ul. Myśliwska 13, 58-540 Karpacz.

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu skorzystania ze świadczeń medycznych. Informujemy, że pełna wersja Obowiązku informacyjnego dla pacjenta znajduje się pod adresem: http://www.cmkarpacz.pl/images/Dla_pacjenta/Obowi%C4%85zek_informacyjny_ADO_CMK.pdf

Prosimy o zapoznanie się z powyższą informacją.

Zapoznałam/em się:*

Dane osobowe

Imię i nazwisko:*
Data urodzenia:*
Wiek:*
Telefony komórkowe rodziców:*
E-mail:*

Historia leczenia

Płeć uczestnika turnusu:
Czy miesiączkuje?
Od kiedy:
Data wykonania pierwszego zdjęcia rtg (jeśli brak, proszę zostawić puste):
Data wykonania ostatniego zdjęcia rtg (jeśli brak, proszę zostawić puste):

Kąt skoliozy wg Cobba z ostatniego zdjęcia rtg (jeśli nie ma skoliozy w podanym odcinku proszę wpisać "0").

Skolioza piersiowa:
Skolioza piersiowo-lędźwiowa:
Risser (stopień dojrzałości kostnej na zdjęciu RTG):
Czy występuje choroba Scheuermanna?
Kąt kifozy piersiowej:
Czy występują inne choroby, objawy współtowarzyszące, zaburzenia neurologiczne? Jeśli tak, proszę podać jakie:

Jakimi metodami terapeutycznymi było dziecko leczone do tej pory? 

Zaznacz metody, którymi dziecko było leczone, podając daty ich rozpoczęcia:

FITS (od kiedy?):
Dobosiewicz (od kiedy?):
FED (od kiedy?):
Gimnastyka korekcyjna w szkole (od kiedy?):
Gimnastyka korekcyjna indywidualna (od kiedy?):
Od kiedy dziecko jest objęte rehabilitacją:
Czy dziecko nosi gorset?*
Od kiedy?
Rodzaj gorsetu:
Pora noszenia:
Ilość godzin dziennie:
Czy przez ostatnie 6 miesięcy skolioza uległa pogorszeniu?*
O ile stopni?
Czy dziecko ćwiczy w domu?*
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności umysłowej? *
Czy dziecko uczestniczyło już w 2-tygodniowym komercyjnym turnusie rehabilitacyjnym FITS w Centrum Medycznym Karpacz?*
Ile razy?*
Podałam/podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na turnusie skolioz:*
Nazwisko i imię osoby wypełniającej formularz:
Proszę zaznaczyć kwadrat: